Тазовое предлежание/поперечное предлежание

Это — вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в малый таз женщины. Роды в тазовом предлежании встречаются в 3 — 5 % случаев и считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода.

В клинической медицине различают несколько разновидностей тазового предлежания - при которых предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

а) чисто ягодичное предлежание – ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода;

б) смешанное ягодичное предлежание – ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода.

в) полное ножное предлежание – предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах;

г) неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах;

д) коленное предлежание – предлежат колени (одно/оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах.

Тазовое предлежание и поперечное предлежание плода - это два из различных положений, которые может занять плод во время беременности перед тем, как начнется процесс родов.

Поперечное предлежание плода - это когда плод находится поперечно в матке, с головой и ногами расположенными по разным сторонам. Этот тип предлежания можно обнаружить в ранней или поздней стадиях беременности и в большинстве случаев требует экстренных мер.

Более полно с видами и особенностями тазового предлежания можно ознакомиться в книге "Акушерская тактика при тазовом предлежании плода", автор - А. Н. Стрижака

Каждый конкретный случай индивидуален, и медицинские показания к возникновению предлежания могут быть разными, однако выделяют следующие наиболее часто встречающиеся:

- Узкий таз женщины.
- Маловодие/многоводие
- Тонус матки, высокое напряжение.
- Чрезмерная расслабленность мышц матки, например, из-за множества беременностей. Ввиду этого у плода остаётся много места для перемещения.
- Длина пуповины или (и) положение плаценты таковы, что ребёнок физически не может перевернуться.
- Привычка у беременной спать в одном положении с вечера до утра каждую ночь. Ребёнок инстинктивно находит удобную для него позу и привыкает к ней. Он спит вместе с матерью, практически не двигаясь, всю ночь. Если так происходит за 6-8 недель до родов, когда изменить положение уже трудно, плод остаётся в привычной позиции, часто вверх головкой.
- Недостаточная подвижность будущей матери.
- Сильные переживания, стресс.

Например в одном из клинических исследований, указывается, что среди 20 женщин с тазовым предлежанием, участвующих в исследовании, причиной предлежания было следующее: у 8 женщин (40%) предрасполагающим фактором риска возникновения тазового предлежания выявлено многоводие, у 2-х (10%) – седловидная матка, у 4 женщин (20%) – рубец на матке, у 2-х (10%) – узкий таз и уостальных 4-х (20%) – маловодие

Роды при тазовых предлежаниях относят к патологическим, так как сопровождаются рядом осложнений:

- околоплодные воды часто отходят преждевременно из-за отсутствия пояса соприкосновения;
- нередко возникает выпадение пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода;
- затяжной характер родовой деятельности;
- запрокидывание ручек или разгибание головки, нередко приводящее к гибели плода;
- сдавление пуповины, особенно при ножном предлежании, что также может привести к тяжёлой асфиксии и гибели плода;
- спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода.

Поэтому очень важным является как можно более ранняя диагностика тазового предлежания

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32–34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода, как правило, фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

– первым приемом определяется более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

– вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода (по положению спинки судят о позиции и виде);

– при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

– при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и ее виды определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

5. Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии (наблюдению плода и околоплодных вод сквозь плодные оболочкичерез трубочку, введенную в шейку матки беременной). Амниоскопия — метод небезопасный (возможно повреждение плодных оболочек и истечение околоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной бере-

менности и др.).

6. Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таза. Во многих случаях (в частности, при подозрении на патологическое предлежание) обычных наружных измерений оказывается недостаточно, поэтому используют два метода: рентгенопельвиометрию или компьютерную томографическую пельвиометрию. Применение этих методов позволяет также диагностировать и уточнить тип тазового предлежания.

7. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

– через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода);

– во время родов можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

– головка согнута (угол больше 110º);

– головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол от 100º до 110º);

– головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90º до 100º);

– чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») — III степень разгибания (угол меньше 90º).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ.

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

Когда плод находится в тазовом предлежании или поперечном положении, это может затруднить и замедлить процесс родов. Матка должна сокращаться, чтобы выталкивать плод из таза во время родов, но когда головка плода не находится на выходе из матки, это может усложнить процесс.

В статье ( https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596): Рудзевич А.Ю., Фильгус Т.А. НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-2. – С. 277-279 приводится следующая информация:

Тактика оказания медицинской помощи при тазовом предлежании менялась за последние два десятилетия. Еще относительно недавно тазовое предлежание не рассматривалось как повод для проведения кесарева сечения. Но по мере развития медицины, снижались перинатальные риски, рожать становилось все безопаснее, одновременно с этим становилась все безопаснее сама операция кесарево сечение.

Однако существовала альтернатива кесаревому сечению – это наружный акушерский поворот плода. В итоге обсуждения, популярной оказалась позиция – избегать самостоятельных родов, но в то же время, предлагать наружный акушерский поворот плода.

Кокрановский обзор указывает на результаты 1245 попыток акушерского поворота плода, результатом этих попыток стало снижение частоты кесарева сечения в этой группе в 2 раза. При этом, группа в которой проводился акушерский поворот, и группа в которой не проводился акушерский поворот не отличалась по состоянию новороженных после рождения.

Однако важно знать, что существуют противопоказания к проведению акушерского поворота плода, поэтому решение всегда остается за медицински персоналом роддома. Важно, чтобы женщины предварительно обсуждали свои риски и варианты со своим врачом для подготовки к родам.

В упомянутом мною выше исследовании ( https://s.eduherald.ru/pdf/2016/2/15866.pdf ) приводится статистика, что 10 беременных (50%) родоразрешились самостоятельно. Им было оказано пособие по Цовьянову I (чисто ягодичное предлежание), которое оказывал врач; 10 беременных (50%) родоразрешились в плановом порядке операцией кесарево сечение.

Показанием к операции кесарева сечения была сопутствующая акушерская патология: рубец на матке у 4 женщин (40%), узкий таз у 2 женщин (20%) и крупный плод весом более 3500 г у 4 женщин (40%).

Клинически не доказано, однако в практике встречаются случаи, когда переворот ребенка в головное предлежание может произойти естественным образом. Есть несколько способов, которые могут помочь беременной женщине способствовать этому процессу (в том случае, если нет медицинских противопоказаний):
1. В течение дня старайтесь меньше лежать на спине и больше на боку. Это может снизить давление на матку и помочь ребенку повернуться.
2. Выполняйте упражнения для расслабления тазовых мышц и работайте над хорошей осанкой, что улучшит основу для переворота.
3. Во время дневной активности распределите вес тела равномерно на обеих ногах и старайтесь не сводить ноги вместе.
4. Попросите своего врача или физиотерапевта, остеопата рассказать о положениях, упражнениях и массаже, позволяющих ребенку лучше поворачиваться в головное предлежание.
Также вы можете найти сертифицированных тренеров по перинатальной йоге (я лично изучала некоторые позы, асаны, гимнастические уражнения для беременных и практиковала их в своей беременности). Мое частное мнение (не рекомендация) - что они безопасны и по желанию вы можете их использовать не только в беременность но и в обычной жизни. Перед тем, как прибегнуть к йоге или другим гимнастическим упражнениям врачи рекомендуют провести обследование на выявление медицинских противопоказаний.

Поза Щенка — «близкий родственник» Адхо Мукха Шванасаны (поза Собаки мордой вниз). Войдите в позу, опираясь коленями и ладонями в пол. Если необходимо, поставьте колени несколько шире, чем бедра. Прижмите голени к полу и пройдитесь руками вперед до тех пор, пока лоб не сможет опуститься на пол. Плотно прижмите ладони к полу, сохраняя плечевые кости поднятыми. Как только вы найдете удобное положение, втяните ребра к позвоночнику и немного опустите копчик. Эти действия помогут вам почувствовать вытяжение в позвоночнике. Следите за тем, чтобы живот не опускался на пол. Задержитесь в позе на пять циклов глубокого дыхания.

Некоторым женщинам сложно глубоко приседать во время беременности, однако приседания — прекрасный способ мягко раскрыть область таза. Если ночью вы ощущаете дискомфорт в области таза и бедер, сделайте эту позу перед тем как ложиться в постель. Она также может быть полезна во время схваток.

Опуститесь на колени и ладони. Мягко втяните живот по направлению к позвоночнику и поставьте правую ступню слегка впереди с внешней стороны правой руки. Передвигая руками влево, повернитесь на левом колене и переместите левую ступню под ягодицу. Расширьте седалищные бугры и опустите вниз бедра. Опуская бедра, не втягивайте таз. Опускайтесь только до того положения, в котором вам комфортно, седалищные бугры расширены. Сохраняя ноги на месте, обопритесь кончиками пальцев в пол. Если вы хотите сделать позу глубже, опустите предплечья на пол.

Задержитесь в позе на 1-3 минуты. Глубоко дышите. Если вы ощущаете сжатие в области тазобедренных суставов, держите бедра приподнятыми и не делайте позу глубокой. Чтобы выйти из позы, поднимите бедра и вернитесь назад, опираясь на колени и ладони. Повторите с другой стороны.

Это комфортный вариант традиционной позы Ребенка: бедра подняты, и для вашего беременного живота появляется больше пространства. Перевернутое состояние этой позы помогает убрать напряжение как из тазовой диафрагмы, так и из позвоночника.

Вы можете выполнять ее во время родов, чтобы подзарядиться энергией.

Из положения на руках и коленях опустите предплечья на пол, колени расположены на уровне бедер или чуть шире, чтобы освободить пространство для малыша. Прижмите предплечья к полу и расслабьте голову, опустив ее вниз на руки. Представьте, как ваш ребенок отдыхает у вас в животе, напоминающем гамак. Оставайтесь в позе в течение пяти циклов дыхания.

Все позы, где голова ниже уровня таза, это перевернутые позы. Данные ассаны могут способствовать перевороту малыша. Считается, что занятие Йогой также благотворно сказывается на общем состоянии вашего тела и помогают женщине подготовиться к родам. Об этом в частности пишет в своей книге "Йога для беременных" Дороти Гуэрра.

Если у вас остались вопросы, мы сможем их прояснить на нашей индивидуальной встрече.

Я хочу напомнить, что я не врач и не даю медицинских рекомендаций и советов.

Надеюсь, информация которую я подготовила для вас, будет полезной. Пожалуйста, спрашивайте, если остались вопросы.